PA BRAND (TRADE) NAME - REFERENCE ONLY GEQ      ONLY DRUG NAME (COVERED BENEFIT) STRENGTH ADD DATE DELETE DATE COMMENTS GCN STC OTC AGENTS                                        
  A/T/S * ERYTHROMYCIN TOPICAL SOLN 2%       77562 Q5W
  ACCOLATE   ACCOLATE 10 MG 08/01/02   QL - 2 doses per day 18690 Z4B
  ACCOLATE    ACCOLATE  20 MG 08/01/02   QL - 2 doses per day 52271 Z4B
  ACCUBRON   ACCURBRON LIQ 10MG/ML       00361 A1B
  ACCUPRIL   ACCUPRIL TAB 10 MG   12/31/00   48691 A4D
  ACCUPRIL   ACCUPRIL TAB 20 MG   12/31/00   48692 A4D
  ACCUPRIL   ACCUPRIL TAB 40 MG   12/31/00   48693 A4D                                          
  ACCUPRIL   ACCUPRIL TAB 5 MG   12/31/00   48694 A4D                                          
  ACHROMYCIN * TETRACYCLINE HCL SYRUP 125 MG/5ML       40072 W1C                                          
  ACHROMYCIN * TETRACYCLINE HCL CAP 250 MG       40073 W1C                                          
  ACHROMYCIN * TETRACYCLINE HCL CAP 500 MG       40122 W1C                                          
  ACHROMYCIN    ACHROMYCIN OPTH GTT 1%       40140 W1C                                          
  ACIPHEX   ACIPHEX TAB 20MG 10/15/00 09/30/01   94639 D4K                                          
  ACTIDIL * TRIPROLIDINE HCL SYRUP 1.25MG/5ML       46610 Z2A                                          
  ACTIFED * TRIPROLIDINE/PSEUDOEPHEDRINE 2.5MG/60MG       96444 B3K OTC                                        
PA ACTIGALL   ACTIGALL CAP 300 MG       1070 D7A                                          
  ADALAT CC * ADALAT CC TAB 30 MG   PA - 4/1/00   02226 A9A                                          
  ADALAT CC * ADALAT CC TAB 60 MG   PA - 4/1/00   02227 A9A                                          
  ADALAT CC * ADALAT CC TAB 90 MG   PA - 4/1/00   02228 A9A                                          
  ADSORBOCARPINE   ADSORBOCARPINE OPTH 1%       32704 Q6G                                          
  ADSORBOCARPINE   ADSORBOCARPINE OPTH 2%       32704 Q6G                                          
  ADSORBOCARPINE   ADSORBOCARPINE OPTH 4%       32704 Q6G                                          
  ADVAIR   ADVAIR 250-50 MCG 09/01/01   Limit 1 per month 50584 J5G                                          
  ADVAIR   ADVAIR 500-50 MCG 09/01/01   Limit 1 per month 50594 J5G                                          
  ADVAIR   ADVAIR 100-50 MCG 09/01/01   Limit 1 per month  50604 J5G                                          
  AGENERASE   AGENERASE SOLN 15MG/ML     DISP RESTRICTED TO KNIGHT -DRH 91491 W5C                                          
  AGENERASE   AGENERASE CAP 50MG     DISP RESTRICTED TO KNIGHT -DRH 93669 W5C                                          
  AGENERASE   AGENERASE CAP 150MG     DISP RESTRICTED TO KNIGHT -DRH 94449 W5C                                          
  AKINETONE   AKINETONE TAB 2 MG       17590 H6B                                          
  ALCAINE    ALCAINE OPTH SOLN 0.5%       32850 Q6H                                          
  ALCOHOL SWABS * ALCOHOL SWABS     02/01/99   28780 W8E OTC SUPPLY                                      
  ALDACTAZIDE * SPIRONOLACTONE W/HCTZ TAB 25/25       82330 R1L                                          
  ALDACTONE * SPIRONOLACTONE TAB 25 MG       27690 R1H                                          
  ALDOCLOR   METHYLDOPA W/ CHLOROTHIAZIDE TAB 250/150       27691 A4B                                          
  ALDOCLOR   METHYLDOPA W/ CHLOROTHIAZIDE TAB 250/250       27692 A4B                                          
  ALDOMET * METHYLDOPA TAB 125 MG       01430 A4B                                          
  ALDOMET * METHYLDOPA TAB 250 MG       01431 A4B                                          
  ALDOMET * METHYLDOPA TAB 500 MG       01432 A4B                                          
  ALDORIL * METHYLDOPA W/ HCTZ TAB 250/15       51960 A4B                                          
  ALDORIL * METHYLDOPA W/ HCTZ TAB 250/25       51961 A4B                                          
  ALDORIL D * METHYLDOPA W/ HCTZ TAB 500/30       51962 A4B                                          
  ALDORIL D * METHYLDOPA W/ HCTZ TAB 500/50       51963 A4B                                          
  ALKERAN   ALKERAN TAB 2MG       38300 V1A                                          
  ALORA   ALORA PATCH 0.05MG/24HR 09/01/01   MAX. 8 PATCHS PER MONTH/FEMALES ONLY 28840 G1A                                          
  ALORA   ALORA PATCH 0.075MG/24HR 09/01/01   MAX. 8 PATCHS PER MONTH/FEMALES ONLY 28843 G1A                                          
  ALORA   ALORA PATCH 0.1MG/24HR 09/01/01   MAX. 8 PATCHS PER MONTH/FEMALES ONLY 28841 G1A                                          
  ALPHAGAN   ALPHAGAN OPHTH         36281 Q6G                                          
  ALTACE    ALTACE  1.25 MG 08/01/02   age restriction ( > 55 y/o) 48541 A4D                                          
  ALTACE    ALTACE  2.5 MG 08/01/02   age restriction ( > 55 y/o) 48542 A4D                                          
  ALTACE    ALTACE  5 MG 08/01/02   age restriction ( > 55 y/o) 48543 A4D                                          
  ALTACE    ALTACE  10 MG 08/01/02   age restriction ( > 55 y/o) 48544 A4D                                          
  ALTERNAGEL * ALUM HYDROXIDE GEL 4%       8040 D4B                                          
  ALUPENT * METAPROTERENOL SULF TAB 10 MG       19710 J5A                                          
  ALUPENT * METAPROTERENOL SULF SYRUP 10 MG/5ML       19701 J5A                                          
  ALUPENT * METAPROTERENOL SULF TAB 20 MG       19711 J5A                                          
  ALUPENT * METAPROTERENOL SULF SOLN 0.4%       19712 J5A                                          
  ALUPENT * METAPROTERENOL SULF SOLN 0.6%       19720 J5A                                          
  ALUPENT   ALUPENT INHALER/REFILL 15MG/ML       19730 J5A                                          
  ALUPENT * METAPROTERENOL SULF SOLN 5%       19731 J5A                                          
  AMEN   AMEN TAB 10 MG       11260 G2A                                          
  AMERGE   AMERGE 2.5MG 10/01/01   LIMIT 9 TABS PER MONTH 81112 H3F                                          
  AMERGE   AMERGE 5MG 10/01/01   LIMIT 9 TABS PER MONTH 81111 H3F                                          
  AMINO CERV   AMINO CERV VAG CR         26732 Q4A                                          
  AMINOPHYLLINE * AMINOPHYLLINE TAB 100 MG       00460 A1B                                          
  AMINOPHYLLINE * AMINOPHYLLINE TAB 200 MG       00461 A1B                                          
  AMINOPHYLLINE * AMINOPHYLLINE SUPP 250 MG       00525 A1B                                          
  AMINOPHYLLINE * AMINOPHYLLINE VIAL 250MG/10ML       00541 A1B                                          
  AMINOPHYLLINE * AMINOPHYLLINE SUPP 500 MG       00561 A1B                                          
  AMOXIL * AMOXICILLIN CAP 250 MG       39640 W1A                                          
  AMOXIL * AMOXICILLIN SUSP 250MG/5ML       69650 W1A                                          
  AMOXIL * AMOXICILLIN CAP 500 MG       39651 W1A                                          
  ANA KIT   ANA KIT INSECT STING TREATMT         92321 W1A                                          
  ANDROID * METHYLTESTOSTERONE BUCCAL TAB 10 MG       10380 F1A                                          
  ANDROID * METHYLTESTOSTERONE TAB 10 MG       10380 F1A                                          
  ANDROID * METHYLTESTOSTERONE TAB 25 MG       10380 F1A                                          
  ANTABUSE * DISULFIRAM TAB 250 MG       02881 C0D                                          
  ANTABUSE * DISULFIRAM TAB 500 MG       02882 C0D                                          
  ANTIMINTH   ANTIMINTH PO SUSP 50MG/ML       43170 W4L                                          
  ANTIVERT * MECLIZINE TAB 12.5 MG       18301 H6J                                          
  ANTIVERT * MECLIZINE TAB 25 MG       18302 H6J                                          
  ANTIVERT * MECLIZINE TAB 25 MG CHEW       18312 H6J                                          
  ANTURANE * SULFINPYRAZONE CAP 200 MG       35081 R1R                                          
  ANUSOL HC * HEMORRHOIDAL HC SUPP 25 MG       28860 Q3A                                          
  APRESAZIDE * HYDRALAZINE /HCTZ CAP 100/50       51760 A4A                                          
  APRESAZIDE * HYDRALAZINE /HCTZ CAP 25/15       51761 A4A                                          
  APRESAZIDE * HYDRALAZINE /HCTZ CAP 25/25       57162 A4A                                          
  APRESAZIDE * HYDRALAZINE /HCTZ CAP 50/50       51763 A4A                                          
  APRESOLINE * HYDRALAZINE TAB 10 MG       01241 A4A                                          
  APRESOLINE * HYDRALAZINE TAB 100 MG       01242 A4A                                          
  APRESOLINE * HYDRALAZINE TAB 25 MG       01243 A4A                                          
  APRESOLINE * HYDRALAZINE TAB 50 MG       01244 A4A                                          
  AQUAPHYLLIN * THEOPHYLLINE ELIX 80MG/15ML       00371 A1B                                          
  ARISTO PAK   ARISTO PAK 4MG       27614 P5A                                          
  ARISTOCORT   ARISTOCORT TAB 2 MG       31232 Q5P                                          
  ARISTOCORT   ARISTOCORT TAB 4 MG       53441 Q5P                                          
  ARISTOCORT   ARISTOCORT TAB 8 MG       31233 Q5P                                          
  ARLIDIN * NYLIDRIN 12 MG       02242 A7C                                          
  ARLIDIN * NYLIDRIN 6 MG       02242 A7C                                          
  ASA * ASPIRIN SUPPOSITORY 10 GR       16694 H3D                                          
  ASA * ASPIRIN SUPPOSITORY 5 GR       16696 H3D                                          
PA ASCENSIA DEX   GLUCOMETER DEX   03/01/01   Health Plan approved glucometer required, Max. Qty = 50 per month 00000                                            
PA ASCENSIA ELITE XL   GLUCOMETER ELITE XL       Health Plan approved glucometer required, Max. Qty = 50 per month 00000                                            
  ASPIRIN * ASPIRIN TAB 10 GR       16701 H3D OTC                                        
  ASPIRIN * ASPIRIN TAB 5 GR       16721 H3D OTC                                        
  ASPIRIN * ASPIRIN TAB 81 MG       16713 H3D OTC                                        
  ATABRINE   ATABRINE TAB 100 MG       42860 W4A                                          
  ATABRINE   ATABRINE TAB 100 MG       42860 W4A                                          
  ATARAX * HYDROXYZINE HCL TAB 10 MG       13941 Z2I                                          
  ATARAX * HYDROXYZINE SYRUP 10MG/5ML       13943 Z2I                                          
  ATARAX * HYDROXYZINE HCL TAB 25 MG       13943 Z2I                                          
  ATARAX * HYDROXYZINE HCL TAB 50 MG       13944 Z2I                                          
  ATROMID S * CLOFIBRATE CAP 500 MG       25370 M4E                                          
  ATROPINE SULF   ATROPINE SULFATE OPTH UNG 0.5%       32931 Q6J                                          
  ATROPINE SULF   ATROPINE SULFATE OPTH UNG 1%       32932 Q6J                                          
  ATROPISOL   ATROPISOL OPTH SOLN/FS         32952 Q6J                                          
  ATROPISOL   ATROPISOL OPTH DROPPERETTE 1%       32953 Q6J                                          
  ATROPISOL   ATROPISOL OPTH DROPPERETTE 1/2%       32954 Q6J                                          
  ATROPISOL   ATROPISOL OPTH DROPPERETTE 2%       32955 Q6J                                          
  ATROVENT   ATROVENT INHALER         42230 A1D                                          
PA AUGMENTIN   AMOXICILLIN/K CLAVULANATE 250MG 10/01/01   NO PA WITH PREREQUISITE STEP THERAPY 67071 W1A                                          
PA AUGMENTIN   AMOXICILLIN/K CLAVULANATE 500MG 10/01/01   NO PA WITH PREREQUISITE STEP THERAPY 67076 W1A                                          
PA AUGMENTIN    AMOX TR/POTASSIUM CLAVULANATE 875MG 10/01/01   NO PA WITH PREREQUISITE STEP THERAPY 67070 W1A                                          
  AURALGEN * AUR-L-GEN OTIC GTT         14019 Q8H                                          
  AVANDIA   AVANDIA 2 MG 09/01/01     93193 C4N                                          
  AVANDIA   AVANDIA 4 MG 09/01/01     93203 C4N                                          
  AVANDIA   AVANDIA 8 MG 09/01/01     93363 C4N                                          
  AVELOX    MOXIFLOXICIN 400MG 10/01/01     50767 W1Q                                          
  AYGESTIN   AYGESTIN 5 MG       11280 G2A                                          
  AZMACORT   AZMACORT INHALER       LIMIT 2 INHALERS PER MONTH 98680 P5C                                          
  AZULFIDINE   AZULIFIDINE TAB EC 500 MG       41620 W2A                                          
  AZULFIDINE * SULFASALAZINE TAB 500 MG       41611 W2A                                          
  BACITRACIN OPTH * BACITRACIN OPTH UNG         31811 Q6W                                          
  BACTRIM * SMZ-TMP SUSP         90150 W2A                                          
  BACTRIM * SMZ-TMP TAB 400MG/80MG       90161 W2A                                          
  BACTRIM DS * SMZ-TMP DS TAB 800MG/160MG       90163 W2A                                          
  BAYCOL   BAYCOL 0.2 MG 01/01/99 08/10/01 Withdrawn from market 50512 M4E                                          
  BAYCOL   BAYCOL 0.3 MG 01/01/99 08/10/01 Withdrawn from market 50513 M4E                                          
  BECAUSE   BECAUSE CONTRACEPTIVE         11540 G9A OTC                                        
  BENADRYL * DIPHENHYDRAMINE ELIX 12.5MG/ML       45971 Z2A                                          
  BENADRYL * DIPHENHYDRAMINE CAP 25 MG       45972 Z2A                                          
  BENADRYL * DIPHENHYDRAMINE CAP 50 MG       46032 Z2A                                          
  BENEMID * PROBENECID TAB 500 MG       35072 R1R                                          
  BENTYL * DICYCLOMINE SYRUP         19261 J2D                                          
  BENTYL * DICYCLOMINE CAP 10MG       19323 J2D                                          
  BENTYL * DICYCLOMINE TAB 20 MG       19331 J2D                                          
  BENZAGEL * BENZOYL PEROXIDE GEL 10 %       22930 L5A                                          
  BENZAGEL-5 * BENZOYL PEROXIDE GEL 5% 06/01/07     98278 L5A                                          
  BETADINE * POVIDONE IODINE SOLN 10 %       29761 Q5B OTC                                        
  BETADINE * POVIDONE IODINE OINT 10 %       45334 Q5B OTC                                        
  BETAGAN * LEVOBUNOLOL OPTH SOLN 0.25%       33310 Q6G                                          
  BETAGAN * LEVOBUNOLOL OPTH SOLN 0.5%       33311 Q6G                                          
  BETOPTIC   BETOPTIC S OPTH DROPS 0.25%       33210 Q6G                                          
  BETOPTIC   BETOPTIC OPTH SOLN 0.5%       33211 Q6G                                          
  BETOPTIC   BETOPTIC OPTH SOLN 0.5%       33212 Q6G                                          
  BEXTRA   BEXTRA 20 MG 08/01/02   STEP THERAPY, DACON 15475 S2B                                          
  BEXTRA    BEXTRA  10 MG 08/01/02   STEP THERAPY, DACON 15476 S2B                                          
PA BIAXIN   CLARITHROMYCIN 250MG 10/01/01   NO PA WITH PREREQUISITE STEP THERAPY 11670 W1D                                          
PA BIAXIN    CLARITHROMYCIN 500MG 10/01/01   NO PA WITH PREREQUISITE STEP THERAPY 11671 W1D                                          
PA BIAXIN XL    CLARITHROMYCIN 500MG 10/01/01   NO PA WITH PREREQUISITE STEP THERAPY 48850 W1D                                          
PA BICITRA   BICITRA LIQ         51957 R1S                                          
  BLEPHAMIDE   BLEPHAMIDE OPTH UNG         86897 Q6S                                          
  BLEPHAMIDE * PREDNISOLONE/SULFACET OPTH GTT 0.2%       86901 Q6S                                          
  BLOCODREN * TIMOLOL MALEATE TAB 10 MG       20670 J7C                                          
  BLOCODREN * TIMOLOL MALEATE TAB 20 MG       20671 J7C                                          
  BLOCODREN * TIMOLOL MALEATE TAB 5 MG       20672 J7C                                          
  BRETHINE   BRETHINE TAB 2.5 MG       20060 J5D                                          
  BRETHINE   BRETHINE TAB 5 MG       20071 J5D                                          
  BRETHINE   BRETHINE AMP 1MG/ML       20072 J5D                                          
  BRICANYL   BRICANYL AMP 1 MG       20072 J5D                                          
  BRICANYL   BRICANYL TAB 2.5 MG       20073 J5D                                          
  BRICANYL   BRICANYL TAB 5 MG       20074 J5D                                          
  BRONKOMETER * ISOETHARINE MESYLATE AERO .61%       19688 J5A                                          
  BRONKOSOL * ISOETHARINE HCL 1%       19661 J5A                                          
  BRONKOSOL * ISOETHERINE HCL 1% 1%/10ML       19662 J5A                                          
  BUFFERIN * ASPIRIN BUFF ANTACID COMB 325 MG       71417 H3D OTC                                        
  BUMEX * BUMEX TAB 0.5 MG       35020 R1M                                          
  BUMEX * BUMEX TAB 1 MG       35021 R1M                                          
  BUMEX * BUMEX TAB 2 MG       35022 R1M                                          
  BUTAZOLIDIN * PHENYLBUTAZONE CAP 100 MG       35720 S2B                                          
  BUTAZOLIDIN   PHENYLBUTAZONE TAB 100 MG       35721 S2B                                          
  CADUET   AMLODIPINE/ATORVASTIN 5/10MG 05/01/05   QL - 1 dose per day 21391 M4I                                          
  CADUET   AMLODIPINE/ATORVASTIN 10/10 MG 05/01/05   QL - 1 dose per day 21395 M4I                                          
  CADUET   AMLODIPINE/ATORVASTIN 5/20 MG 05/01/05   QL - 1 dose per day 21392 M4I                                          
  CADUET   AMLODIPINE/ATORVASTIN 10/20 MG 05/01/05   QL - 1 dose per day 23196 M4I                                          
  CADUET   AMLODIPINE/ATORVASTIN 5/40 MG 05/01/05   QL - 1 dose per day 21393 M4I                                          
  CADUET   AMLODIPINE/ATORVASTIN 10/40 MG 05/01/05   QL - 1 dose per day 21397 M4I                                          
  CADUET   AMLODIPINE/ATORVASTIN 5/80 MG 05/01/05   QL - 1 dose per day 21394 M4I                                          
  CADUET   AMLODIPINE/ATORVASTIN 10/80 MG 05/01/05   QL - 1 dose per day 21398 M4I                                          
  CADUET   AMLODIPINE/ATORVASTIN 2.5/10 MG 05/01/05   QL - 1 dose per day 23866 M4I                                          
  CADUET   AMLODIPINE/ATORVASTIN 2.5/20 MG 05/01/05   QL - 1 dose per day 23867 M4I                                          
  CADUET   AMLODIPINE/ATORVASTIN 2.5/40 MG 05/01/05   QL - 1 dose per day 23868 M4I                                          
  CAFERGOT * ERGOTAMINE TARTRATE/CAFFEINE TAB         72930 H3F                                          
  CAFERGOT PB * ERGOTAMINE/CAFF/BELLADONA/PB SUPP         72950 H3F                                          
  CALCIFEROL   CALCIFEROL TAB 50 MU       94431 C6D                                          
  CALDEROL   CALDEROL CAP 20 MCG       94471 C6D                                          
  CALDEROL   CALDEROL CAP 50 MCG       94472 C6D                                          
  CANTHARONE   CANTHARONE LIQ         23691 L6A                                          
  CAPOTEN * CAPTOPRIL TAB 100 MG       01480 A4D                                          
  CAPOTEN * CAPTOPRIL TAB 12.5 MG       01481 A4D                                          
  CAPOTEN * CAPTOPRIL TAB 25 MG       01482 A4D                                          
  CAPOTEN * CAPTOPRIL TAB 50 MG       01483 A4D                                          
  CARAFATE * CARAFATE TAB 1 GM       07651 D4E                                          
  CARDILATE   CARDILATE SL  10 MG       01822 A7B                                          
  CARDIOQUIN   CARDIOQUIN TAB 275 MG       01020 A2A                                          
  CARDIZEM * DILTIAZEM HCL TAB 120 MG       02360 A9A                                          
  CARDIZEM * DILTIAZEM HCL TAB 30 MG       02361 A9A                                          
  CARDIZEM * DILTIAZEM HCL TAB 60 MG       02362 A9A                                          
  CARDIZEM * DILTIAZEM HCL TAB 90 MG       02363 A9A                                          
  CARDIZEM CD   CARDIZEM CD CAP 120 MG   02/01/99   02323 A9A                                          
  CARDIZEM CD   CARDIZEM CD CAP 180 MG   02/01/99   02324 A9A                                          
  CARDIZEM CD   CARDIZEM CD CAP 240 MG   02/01/99   02325 A9A                                          
  CARDIZEM CD   CARDIZEM CD CAP 300 MG   02/01/99   02326 A9A                                          
  CARDIZEM SR * DILTIAZEM SR CAP 120 MG       02320 A9A                                          
  CARDIZEM SR * DILTIAZEM SR CAP 60 MG       02321 A9A                                          
  CARDIZEM SR * DILTIAZEM SR CAP 90 MG       02322 A9A                                          
  CARDURA  * DOXAZOSIN 1 MG       33431 J7B                                          
  CARDURA  * DOXAZOSIN 2 MG       33432 J7B                                          
  CARDURA  * DOXAZOSIN 4 MG       33433 J7B                                          
  CARDURA  * DOXAZOSIN 8 MG       33434 J7B